質問者：インストラクター

睡眠障害のあるお客様からトレーニング受講の申し込みがありました。
ダイビングのトレーニングが可能かどうか、また条件付きとなるか助言を頂きたく思います。
指導者としてアドバイスするために、専門医のご見解をうかがいたいと思います。

【ゲスト情報：20代・男性】
2年前から睡眠リズム障害を患い、現在通院中。朝起きられないなどの症状があった。1年ほど前から改善し、バイトなどにも遅れることなく行けるようになった。改善がみられるため、薬を減らす方向で治療を進めている。
処方されている薬は、2種類。
●ロゼレム：毎日服用
●マイスリー：屯用として服用

最終的には主治医と相談の上での判断となりますが、ここでは考え方について触れます。
今回の質問は、2つの問題に分けられるでしょう。
①薬の問題
②病気の問題

①薬の問題
毎日服用のロゼレムはメラトニンに作用するタイプの睡眠導入剤です。
短時間作用（効く時間が短い）とされますが、実際には翌日まで効果が持ち越すことがあることが知られています。
つまりは、翌日も眠い。そのため、車の運転、危険な機械操作など避けることが求められています。
潜水は運転操作に準ずる注意力が必要とされており、車の運転が禁止（ないしは勧められない）、と主治医に判断されている場合の潜水は望ましくないでしょう。

また、一般論としては、薬の処方内容（量・種類）を変更中の潜水は勧められません。
【参考文献】DAN JAPAN会報誌「Alert Diver 61号(2016年発行)P2～7 ：薬は潜水可否のヒント!?」
※DAN JAPAN会員ページ「MyDAN」に掲載されています。（ログインが必要です。）

主治医としては状態が落ち着いたので投薬を減らすのですが、減らした結果症状が再発する可能性もあります。そのため、潜水は一定期間投薬中で副作用なく落ち着いていること、ないしは減薬した結果、状態が落ち着いていることを確認してから、となると考えます。
よって減薬スケジュールも把握した方がよいでしょう。

②病気の問題
睡眠障害を起こす病気（原因）は様々です。
睡眠リズム障害であれば生活習慣の問題かもしれませんが、うつ病その他何らかの精神科的疾患によると診断されてはないでしょうか。その場合は病気の状態と潜水適性についても考慮する必要があります。
・潜水への意欲
・きちんと指示を守れるか
・注意力は正常か
・他者（バディ他）との協調性に問題ないか
等を総合的に判断することになります。

上記は主治医の判断となりますが、仮に主治医が潜水許可をした場合でも、面談の結果、インストラクターの立場からは潜水を勧められない、との判断もあり得るでしょう。
逆の判断(主治医は勧めないが、インストラクターが許可する）は不可能であると思います。
以上の点に注意し主治医と相談して判断してください。

－DAN JAPANメディカルチーム

質問者：インストラクター（30歳代女性ゲストについて)

【ダイビングプロフィール】
●1日目
①潜水時間：51分、最大水深：36.8m（平均19m）
（最後に残圧が少なくなり、減圧途中でいったん浮上。再度潜水し減圧した。）
水面休息時間：94分
②潜水時間：55分、最大水深：19m（平均11m）
●2日目
①潜水時間：45分、最大水深：31.6m（平均15.8m）
水面休息時間：74分
②潜水時間：45分、最大水深：29m（平均16.2m）

潜水当日は全く症状がなかったのですが、潜水から数日後に「血圧が下がった感じがして寒気がして体が震える、胸が苦しい」という症状が出現。
以後、疲れた時に「血圧が下がった感じがして寒気がして体が震える、手がしびれる、体力が落ちたように感じる、体に力が入らない感じがする、頭痛、めまい、食欲不振、副鼻腔が痛くて重い、胸が痛む」といった症状が出現。

さらに、潜水から7か月後に頭痛、手足のしびれ、口の周りのしびれの症状が出現したそうです。
現在、潜水から10か月後ですが 、「昨夜、就寝中に窒息しそうになって目が覚め、全身の震え、胸の痛みが突発的にでた。数分で収まった。」と言った症状を訴えておられます。

これだけ時間が経つと因果関係も微妙かと思うのですが、減圧症の可能性はありえますでしょうか？
減圧症疑いの場合、再圧治療は価値がありますでしょうか。
最初の症状が出た時にはお聞きしておらず、今日初めて話をお聞きしたので、どのように考えればよいかと感じています。

◎減圧症の発症時期は？
減圧症の発症時期は、米海軍データベースでは水面浮上1時間以内42%、8時間以内83%、24時間以内98%であり、数日後より発症した症状に関しては一般的には減圧症でない可能性が高くなります。軽症であったために本人が発症に気づかずに時間が経過した、という場合もありますが、軽い症状であれば時間経過とともに徐々に改善することが多く、その後長期にわたり症状が持続していることは考えづらいといえます。
◎再圧治療のタイミングは？
仮に、減圧症であった場合、減圧症では早期治療が原則です。
医療機関によっては発症後1ー2か月程度までは治療効果があるとの判断で再圧治療を行うこともありますが、それ以上経過した場合は一般的には再圧治療の適応はありません。なお、参考までに、健康保険での再圧治療の適応は発症後1か月以内となっています。
◎今回のゲストの場合
今回の潜水プロフィールを見ると、窒素負荷が大きく、減圧症を発症しても不思議ではありません。
しかし、最初の症状が潜水の数日後より生じていることを考えると、一般的には減圧症ではないと考えられます。また、潜水から7か月後、10か月後から初めて出現した症状を約10か月前の潜水と関連づけることは困難です。よって、現状で積極的に減圧症を疑う理由は少ないと思われます。
また、仮に減圧症であったとしても、発症から10か月がすでに経過しているため、一般的には再圧治療のタイミングを逃しており治療適応はないと考えられます。以上より、実際に再圧治療が行われる可能性は否定的ですが、心配であれば潜水医学に詳しい医師への受診を勧めることは、担当インストラクターとして妥当な判断の一つと考えます。

―DAN JAPANメディカルチーム

質問者：男性・34歳
３月下旬に首のヘルニアになりました。原因はスノーボードによる転倒です。
現在、後遺症なく生活していますが、ヘルニアでダイビングを続けることは大丈夫でしょうか。
診断をした医師からは、ダイビングの経験がないため判断できないと言われました。
【症状】
朝起きたら首が痛い、左手があがらない
【診断】
MRI（C6/7・C5/6に椎間板の左側優位の膨隆）
【発症後の治療経過、いつ頃に回復に至ったか】
首にコルセットを装着し、温存療法→発症から１週間後、痛みがなくなる→発症から１ヶ月後、腕のしびれが無くなる
【担当の医師から治療後の日常生活動作に関するアドバイスがあったか】
マラソン・ゴルフ・自転車の禁止（３年から５年）、うつぶせの態勢の禁止、首のストレッチを行う

◎頚椎椎間板ヘルニアとは？
頚椎椎間板ヘルニアは、背骨をつなぐクッションの役割をしている椎間板が、主に加齢変化により後方に飛び出すことによって起こります。30～50歳代に多く、しばしば誘因なく発症します。悪い姿勢での仕事やスポーツなどが誘因になることもあります。飛び出す場所により、神経根の圧迫、脊髄の圧迫、あるいは両者の圧迫が生じます⁽¹⁾。
首や肩甲部、上肢に痛みやしびれが放散したり（神経根の圧迫による症状）、箸が使いにくくなったり、ボタンがかけづらくなったり、足のもつれ、歩行障害が出たりすることもあります（脊髄の圧迫による症状）。
似たような症状を生じる疾患に、頚椎症性神経根症や、頚椎症性脊髄症があります⁽²⁾。
治療は、首の安静(コルセット等）、投薬などの保存治療が行われますが、症状経過によっては手術治療も選択されます。一般的には、神経根症状だけ出ている場合は保存治療が成功することが多いですが、脊髄症状が出ている場合は、手術となる確率が高くなります。

◎治療中のダイビングは？
ヘルニア治療中の潜水は勧められません。
ヘルニアの症状として、首を後方や斜め後方へそらせることで症状が出現（増強）することがあります。潜水は水平姿勢で泳ぎながら前方を見ることが多く、まさに首が後ろにそった状況になりがちです。
また、潜水は約20kgの器材を背負って行うため、重量物を負荷することによって、症状が悪化したり、安全確保が出来ない可能性があります。
さらに、このようにして神経症状が悪化した場合、減圧症の発症との区別が困難となる可能性があります。例えば、潜水後に痛みが出ても「以前にヘルニアやってるから、それが原因に違いない。」と判断し、再圧治療施設への連絡が遅れる、もしくは反対に、減圧症だと思って再圧治療施設を受診したがヘルニアの再発だった、という状況です。後者は緊急性はあまりありませんが、前者だった場合には再圧治療のタイミングを逃す可能性があります。

◎治癒したあとのダイビングは？
基本的には治癒（神経症状が消失）した場合の潜水は可能です。

【今回の質問者のケース】
質問者様の「首にコルセットを装着して温存療法をおこない、発症から１ヶ月後に腕のしびれがなくなった」「現在、後遺症なく生活」という経過からは、ヘルニアにより神経根症状が出現したものの保存療法で良好に治ってきている可能性が高いと推察します(主治医に確認してください）。もし治癒しているのであれば潜水は基本的に可能です。
ただし主治医からの生活指導に「マラソン・ゴルフ・自転車の禁止（３年から５年）、うつぶせの態勢の禁止」が含まれているとのことで、これらの首を後ろにそらさないための予防指示が必須な状況なのであれば、完全な治癒とはいいがたく、したがって潜水も勧め難い状況です。指示の根拠が質問者様からの情報だけでは判断できませんが、症状が消失してもMRI上大きなヘルニアが残存しているなど、なにか事情があるのでしょうか？
ヘルニアの症状の出方や治癒の状況は個人差が大きいため、主治医との相談が必要です。主治医はダイビングの経験がない、とのことでしたが、まずは治癒の状況、前述の3－5年禁止指示の根拠を主治医に確認してください。そのうえで、「ヘルニア治療中の潜水は勧められない」「治癒(神経症状が消失）した場合の潜水は基本可能」というDAN医師の意見を伝え、通常の運動適性と比較してどのような診断となるか相談し、「復帰の時期」、さらには「どの様なダイビングをするか」を検討しましょう。

《参考文献または参考元》
⁽¹⁾ 日本整形外科学会パンフレット「整形外科シリーズ6　頚椎椎間板ヘルニア」
⁽²⁾ 日本整形外科学会パンフレット「整形外科シリーズ12　頚椎症」

―DAN JAPANメディカルチーム