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入会申込みフォーム

    紹介コード

    コード入力（必須） ※Cカードに同封されているDAN JAPANのチラシに記載された紹介コードをご入力ください。
    ※紹介コードがない場合、こちらのフォームからの入会申込はできません。

    会員情報

    インストラクター会員はアクティブなプロフェッショナルレベル以上の資格をお持ちの方を対象としています。（ご不明な方は事務局までお問合せ下さい）
    お手持ちのCカードを確認のうえ全項目を入力してください。

    会員の種類（必須）
    お名前（必須） 例）団　太郎
    お名前 (カタカナ)（必須） 例）ダン　タロウ
    お名前 (ローマ字)（必須） 例）TARO DAN
    性別（必須） 男性女性
    生年月日（必須） 西暦 年月日
    メールアドレス（必須） 例）taro@adjgile.co.jp

    お住まい・ご連絡先情報

    郵便番号（必須）
    （半角数字）
    都道府県（必須）
    市区町村（必須）
    番地（必須）
    建物名・部屋番号
    日中連絡先（必須）
    FAX番号
    その他

    勤務先情報（任意）

    会社名・学校名
    所在地
    電話番号

    Cカード情報

    Cカード情報は入会手続きに必要な項目となります。（●の項目）●の項目に空欄がある場合や、テンポラリーカードをご登録の方は必ず事務局まで情報をご連絡下さい。（Cカード情報を確認後に入会となります。）

    ●発行団体
    ●Cカードランク
    ●CカードNo.
    ●取得年月日 西暦年月日
    経験年数 年
    経験本数 本

    パートナーシップメンバー/インストラクター名入力欄

    紹介されたショップ/サービスやインストラクターの会員番号とお名前を入力して下さい。
    （記入例）P-12345678、I-12345678

    紹介者 紹介なしパートナーシップメンバーインストラクター会員
    パートナーシップコード P-
    名称
    インストラクター会員No I-
    紹介者名

    お支払い方法

    入会費 4,000円
    年会費 8,000円
    お支払い方法（必須）
    ※お支払い方法については、内容確認後に事務局よりご案内申し上げます。

    ※お支払い方法については、内容確認後に事務局よりご案内申し上げます。

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    詳細はこちら（必須） 個人情報 ／ 会員規約
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